五千億的長照2.0,是否會是一場空?

轉載自端傳媒 文/王兆慶

長照目標可以用喊的,執行才是考驗的開始。

政府推2.0目的是希望長照成為福利產業,成功的話,長照可以同時成為經濟、就業和福利政策,創造一定的內需服務產值、大量的本勞就業,同時翻轉舊的不當照顧文化。但如何可以達成是一大考驗。

東亞諸國因為惡性少子化,註定走向超高齡社會。老人失能失智、中年子女照顧負擔沉重,必將成為各國醫療、社福、經濟、勞動力發展的大挑戰。

 

因此日本2000年推動長期照顧保險,南韓也於2008年跟進。同年,台灣馬英九的總統競選政見是「推動長期照護保險與立法」,可惜多年來《長照保險法》草案始終無法成功上路。

 

2015年9月,蔡英文競選政見改提「長照十年2.0版」,翻轉馬英九的保險制政策路徑,改採長照稅收制。當時,長照要走「稅收制╱保險制?」蔚為大選話題,如過去勞動法令的「一例一休╱兩例」或婚姻平權的「民法╱專法」,引起二選一的政治攻防。

 

2016 民進黨執政,保險制敗走。2017年1月,長期照顧服務法修正案三讀通過,將調漲菸稅、遺贈稅,挹注稅收制財源。同時,行政院正式公布「長期照顧十年計畫2.0」核定本,洋洋灑灑堪比學術論文。但這份文件埋藏了新政府擘劃的大量資源和機會,以及改變台灣老人生活(包括未來你我)的社會工程藍圖。

 

蔡英文總統說,長照十年2.0「只許成功,不許失敗」。且讓我們分析這本近兩百頁的政策文書,如何設定「只許成功」的戰略,邁向與日本長照保險並駕齊驅的東亞歷史成就——以及如果它失敗了,失敗的弱點和路徑可能是甚麼樣子。

 

長照2.0,能更有存在感?

2.0 設定的目標是「市占率」39%,把政府的居家及社區式服務,拉拔到可以和移工分庭抗禮的程度,形成「有感長照」

 

舊的「長照1.0」是陳水扁執政晚期推出的政策,試圖在家人自顧、養護機構、外籍看護之外,創造「居家及社區式服務」這第四種選擇。不幸的是,1.0成效並不好——服務人員不足、時數有限、申請麻煩、排隊要等很久等種種原因,導致40萬失能失智老人只有5萬得到照顧服務,「市占率」僅12%。

長照1.0被譏為「存在感薄弱」。

 

十五倍的經費

長照2.0扭轉此一處境的首要對策,就是銀彈攻勢。1.0經費十年320億。但2.0白紙黑字規劃的預算(計畫第168頁),高達十年4700億,是過去15倍。如此規模的經費(無論未來財源為何),就好比傾十年之力注射大量生長激素,企圖把政府的長照服務部門,從營養不良的小盆栽養成一顆大樹。2.0 設定的目標是「市占率」39%,把政府的居家及社區式服務,拉拔到可以和移工分庭抗禮的程度,形成「有感長照」。

 

10年5千億預算花最多錢的五大項目,由第5名起分別是:輔具及家庭環境改善、喘息服務、日間照顧、居家服務、創新與整合服務。所以新的「長照2.0」,理論上會大量誘發這五種資源給失能失智老人家庭。舉例,過去輔具放任地方縣市自行推動、成效不彰,但未來中央將親編預算,強力推廣輔具了;用外勞或家人自己照顧的家庭,也會有更多喘息服務可以申請;1.0力推的居家服務、日間照顧(托老所),也會繼續擴張。

 

預算編列第一名的項目是「創新與整合服務」。其細項五花八門,從失智症共同照護中心、家庭照顧者支持中心,到原鄉部落照顧產業等等。但其中最重要的,是衛生福利部過去半年來不斷宣傳的「社區整體照顧ABC」——這也是長照2.0企圖突破困境的第二個戰略:捲動更多社會組織投入長照服務。

 

長照體系的「展店策略」

「A、B、C」說穿了就是長照體系的「展店策略」,衛生福利部計畫按區域的老年人口需求高低,創建ABC三級大小規模不同的長照服務據點,分別將之比喻為長照的旗艦店、專賣店、柑仔店(小雜貨店,類似香港的士多)。

 

我們可以把長照建設的普及化工程,想像成便利商店或連鎖速食攻城掠地。為了快速育成據點,最好的辦法就是ABC之間發揮母雞帶小雞的功能,由有經驗的「A級經理人」幫助B、C連鎖加盟展店。

 

ABC的最終目標,是希望老人家可以不用長途跋涉,在自家附近的C級據點,就可以滿足簡單的需求——例如臨托、運動、餐飲等。高階一點的服務如居家服務、護理、復健,才需要找主責該地區的 B級,甚至是A級據點。如此一來,無論住在社區的哪一個角落,理論上老人家都可以得到各種必須照顧服務,不再只是累垮家人、依賴外勞或送入機構。。

 

拓展ABC的關鍵,就是把大量過去無涉「長期照顧」的社會組織都捲進來。行政院政務委員林萬億接受專訪時提到:「這次系統整合也吸引很多『師字輩』的專業人士前來詢問,例如護理師、復健師、營養師,他們主動來問可不可以把從前跟醫院、診所結合的模式,改為跟日照中心結合,投入長照產業。......藥師公會也來找我們,問是不是可以善用地區藥房空間,成為一個C級單位......也有社區大廈跟管委會,提出想成為C級單位,我們還在討論。」

 

換句話說,這個戰略是引出更多願意和政府一起「創業」、「展店」的人。

 

長照人力的投入誘因

第三個戰略是誘發人力。衛福部自己在計畫中承認,1.0「長不大」的原因之一是「照顧服務員人力不足」。故未來會創造利多,刺激更多人投入照顧工作。

 

這包括:直接加薪、提供月薪與時薪兩套敘薪方法(分別吸引全職者或打工族),由勞動部貼錢將長照列入缺工事業獎勵範圍,或衛福部直接發給「偏鄉加碼」、「轉場津貼」(鼓勵跋山涉水的服務員)、「照顧指導員」加碼(鼓勵資深工作者貢獻技術)等等。

 

當然,2.0新戰略上路的同時,1.0的舊有福利仍會保持,政府仍會提供使用者家庭大量補助。對一般老人家庭而言,只要願意購買居家服務、日間照顧這些主要服務項目,政府都會幫忙出服務成本價的70%,民眾只需要出30%的部分負擔。意即政府把錢都墊下去,以經濟誘因向民眾招手,希望大家都來享用官方的長照服務。

 

人力隱憂,與外籍看護的競爭

這是2.0的最大弱點。人力是一切長照服務建置的基本,但一切仍在五里霧中,執行者只能矇著頭向前衝。更何況人力會進場,也會退場...

 

「創業」維艱,遑論是由政府來創。政府想育成服務提供者(service provider)沒那麼簡單,想吸引服務消費者(consumer),也需要面對市場競爭。長照2.0面對兩大問題:人力隱憂,與外籍看護的競爭

 

五里霧中的人力規劃

1.0人力不足。照顧服務員訓練班開辦多年來,全台灣已訓練十一萬人,但真正投入「居家服務」者只有八千。加上許多居家服務人員只是兼職,每周工時少,特定季節還會轉做其他兼差外快,故服務總量能有限。

 

2.0主張要吸收「新移民、年輕學生、中高齡二度就業」三大族群投身照顧,但是繼續翻文件會發現,招募策略並不穩妥、目標也無法量化。先說新移民;去年政府培訓五千人,僅有152人為新移民,比例極低。學生部分,一堆技職院校紛紛開設長照或老照科系課程了,但相關科系年輕學子,不免面對「為什麼年紀輕輕要做外勞的工作」,或「讓你念書不是讓你去幫人把屎把尿」的社會或親族壓力。每年畢業的五千人,會直接從事照顧工作的比例有多少?中高齡二度就業女性,是現在居家照顧人員的主力。但2.0的加薪策略,會刺激多少二度就業女性投入「全職」服務?也是不知道。

 

這是2.0的最大弱點。人力是一切長照服務建置的基本,但一切仍在五里霧中,執行者只能矇著頭向前衝。更何況人力會進場,也會退場。倘若進場的速度追不上退場,照顧人力甚至會負成長——特別是「奧客」文化日增,老人家庭過於苛求、把人當下女、甚至發生性騷,這時候,政府和承辦組織有對民眾說「不」的權力嗎?還是會放任不當照顧文化,消磨服務員的從業意願?

 

對外籍看護的成癮

引進大量外籍看護已是歷史現實,但這種照顧型態血汗、廉價、長時數。移工大遊行對休假權的吶喊,年復一年;訴求就是沒有達成。外籍看護勞動條件惡劣,對老人也好不到哪去。疲勞帶來照顧不良,老人家的尿布疹跟褥瘡就反覆發生。

 

不過用外勞,24小時每月只要兩萬多;這是破壞性的廉價。而外勞時間空出來還可做其他家務、幫忙顧店、幫親友服務等——雖然這些作為違法,但卻是台灣人聘用外勞的現實。這是公開的秘密。

 

更麻煩的是,對於重癱、重度失能、需要密集照顧的老人家,長照1.0或2.0能提供的服務時數本來就不足。立法委員王榮璋日前抨擊衛福部:「失能最嚴重的病人,必須24小時連續照顧,但長照2.0可被分配的服務時數,一個月最多僅93小時,代表一天只能有3.1小時。」因此「這些家庭直接聘外勞就好,幹嘛還要長照2.0!」

 

這就形成政府長照人力不足、需求無法滿足、使用者更傾向找24小時外勞的惡性循環。

 

如果落入一場空,五千億豪賭,走向何方?

多數人批評長照十年 2.0 財源不穩,錢不夠用。但另一種危險的狀況是,5千億豪賭可能落入一場空。我們想像一下這種景況——

 

上路第一年底,可能服務人力不足、使用者不足。原本大家以為「錢會不夠用」,但實際卻變成「有錢沒處花」,讓立法院陷入政治風暴,行政院飽受抨擊。上路第二年底,適逢2018縣市長選舉。2.0建設仍無起色,地方諸侯發出不同異見,呼籲中央修正;長照2.0不再是民進黨選舉的「加分項」,而是變成政府失能、無能的象徵。

 

時序進入3、4年,假如「市占率」仍績效有限,計畫只好縮水、預算大砍,或開始增列與原本價值宗旨不同的補助項目。例如,政府可能開始補助一般非經濟弱勢的老人,領錢去住養護機構,一反最初「減少對養護機構倚賴」的初衷。甚至,保險制的幽靈盤旋,各黨立委開始檢討——稅收制是否注定就長不大?民進黨政府要不要腰斬2.0,回歸馬政府時代的保險制?

 

若構成此種政治風暴,長照將在2020大選,變成民進黨政府執行力薄弱的象徵。屆時,民進黨會不會自己捨稅收、就保險?而這種政策「髮夾彎」,是否也將再次重挫民進黨的社會聲望?

 

特別是,這次長照2.0核定本在第91頁夾了一段不起眼的文字,指稱政策目標之一是:「讓服務產業發展......作為未來全面推動之依據。至於未來採稅收制或保險制,屆時再重新檢討。」這是暗示長照2.0十年有成以後,不排除銜接保險制?還是2.0推動失敗之時,行政部門為找台階下而先埋的暗樁?

 

失能老人大爆炸

回歸原點,「唱衰」長照2.0沒有意義。台灣人有義務監督長照2.0的成功。因為這4-8年內長照如果不成功,受傷的不只是民進黨政府。第一個長照十年已經成效有限,如果第二個十年再失敗,台灣將迎來一個失能失智老人大爆炸的時代。加上東南亞經濟發展,外勞斷源的危機隨伺,台灣的中生代將像毫無準備、裸身的戰士,肩上掉下所有家庭照顧責任。

 

長照2.0計畫的執筆者,也知道這個溫水煮青蛙的危機。例如計畫第11頁推估老年失能失智人口,10年內「只」會從41萬成長到62萬——但第166頁也承認:這種需求人口及預算規模,其實是以「預防失能效果良好,長照需求將不因老年人口成長而等比例升高」為前提而計算的。

 

事實上,這是最理想的夢幻推估。據統計,65歲以上老人失能失智率15%,但85歲以上「老老人」失能失智率卻超過50%。因此如果人口金字塔的「老老人」占比提高,會導致65歲以上的整體失能失智率大幅膨脹;僅用「15%失能失智率 x 未來老年人口數」的公式來推估,就是低估。何況「預防失能效果良好」這個樂觀想像,目前的2.0無任何保證。

 

這也許可以說明,為何2016年9月行政院公布的2.0績效目標,與三個月後正式核定的績效目標差了一大截。2016年9月行政院指出,2026年要分別發展「旗艦店、專賣店、柑仔店」達469家、829家、2529家;但現在的正式計畫核定本(第180頁),改為2021年就要達到495家、895家、2610家。行政院是在怎樣的壓力下,決定把服務績效目標拉高,原本十年的建設壓縮在5年內就做完?這或許凸顯了未來問題的嚴峻。

 

然而,目標用喊的,只要有膽子都可以。執行才是考驗的開始。

 

改變養老文化,每個人的責任

長照2.0的本質是「創造選擇」和「改變人民」。父母萬一失能失智,你希望替他們做怎樣的安排?你自己又想要怎樣的老後生活?解讀長照2.0政策可以發現,民進黨政府想要的是「改變照顧老人的方法」。

 

政策的理想藍圖是:家人之間可以有愛與孝道的付出,但是照顧勞動可以由居家服務員及社區托老所來分擔。不是完全鎖死家人、也不是完全丟給機構。這才是長照政策想要創造的事物——一種融合式的照顧支持體制。

 

前行政院林全院長上任前更說,推2.0目的是希望長照成為福利產業,可以吸納就業人力。成功的話,長照可以同時成為經濟、就業和福利政策,創造一定的內需服務產值、大量的本勞就業,也翻轉舊的不當照顧文化。

 

長照2.0想要的就是這種理想。但台灣人接受改變嗎?一套政策如何環環環相扣,改變人民的集體習慣?勞動力短缺,在「有錢也買不到照顧」的未來世界,政策能否催生新的選擇,還有照顧服務員願意來照顧你我?

 

台灣將成老人島,失能失智家庭會愈來愈多。在同一條船上的人,無論批判或獻策,只能逼它成功。

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