台灣長照能從日本的介護保險制度中學到什麼?

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建構長照體系的三大支柱,財源、人力、機構,三者缺一不可。

日本長照政策是實施介護保險制度,台灣目前是採取稅收暨社會福利度,兩者之間的不同性有哪些?而台灣又可以從高齡化歷程比我們早很多的日本長照介護保險制度中得到甚麼經驗呢?

對於台灣的長照體系,普遍聽到的聲音是「長照的設備不夠,做得不夠好,使用不到長照的措施」等;相關的執行單位,則指責是由於經費的不夠,無法做事;然而長照體系的問題點真的在於「錢」嗎?假使「錢」不是問題,政府的長照財源是足夠的話,那會是怎樣的一個局面呢?

 

我們先就日本長照體系的發展歷程來做為參考。


 

日本現行的介護保險制度是源學於德國長期照護保險,在1996年啟動長期照護社會保險制度之建立。經朝野協商後於1996年11月在第139回臨時國會中提出照護相關的三法案(介護2保險法案、介護保險法施行法案、醫療法的部分修正)。1997年12月介護保險法正式成立,2000年4月起開始實施介護保險制度。

 

日本推行介護保險,這個長照改革政策的重點有以下三點。
 

1、「財源」:改採給付與負擔明確之社會保險方式,除被保險人繳交之保險費外,國家與地方政府亦須負擔費用。



 

2、「保險給付方式」:日本規定採用現物給付。使用者可視其身心狀況選擇醫療保健服務或社會福利服務之照護制度。不論收入多少,使用者一律負擔10%的總費用。如果有需照護認定前提下,會交由當地調查員或照護管理師來認定並區分需照護程度完成調查結果。
而介護認定審查會組成成員5-6人, 可能包括公共衛生護士、醫師、護士、社工(社會福利士social worker)、照護員(照護福利士, care worker)、物理治療師、職能治療師。評估完成後,會依老人需求分為三類照顧型式,再分級給予相關協助。

 

3、「提供介護服務單位」:介護保險制度雖屬國家立法的強制社會保險制度,但提供介護服務的,主要是由民間老人福利機構。
在過去,日本的老人福利是以市町村和地方法人、社福法人等公共團體提供服務,但隨著老人人口快速增加,福利與介護需求大幅提高,原先的服務供給已經遠遠地不足,因此為配合介護保險開辦,充實照顧服務資源。
修改法律開放民間產業參與投入照護相關工作,例如,開放社會福利法人、公益法人、醫療法人及營利法人(企業)、農協(農業協同組合)、生協(生活協同組合)等指定事業團體皆得參與照顧服務提供經營,改變傳統的照顧服務輸送體系,其中居家照護服務類更大幅放寬企業的參與,以助長期照護服務產業的形成與發展。

 

回來看看台灣的長照現況。
 

1、長照財源的部分。於長照服務法第15條明定,長照基金來源包括政府預算、遺產與贈與稅收和菸酒稅收、基金孳息與其他收入,代表未來長照應走「多元財源制」,並非單一稅收制。遺贈稅和菸酒稅收是屬於機會稅收,其不穩定的特性常常受到質疑。因此立法院在三讀時另有通過附帶決議,要求主管機關應於兩年內通盤檢討長照財源配置。

2、長照服務對象。有其固定的資格限制及服務項目。須由長照需求者或照護者自行去尋求適合自己的方式與自行申請管道。

3、提供服務單位。目前長照主要還是由衛福部及其相關政府單位來做為全民長照服務的統籌者。政府在長照2.0中則進一步將全部的服務分成ABC三級,目的是為了整合社區整體的資源與照顧模式,並加強各項服務之間的連結。A級:社區整合型服務中心B級:複合型日間服務中心 C級:巷弄長照站。
提供需要長照服務的民眾可以到就近的服務單位尋求協助。

 

在這兩者比較之下,台灣政府似乎已經涵蓋了長照領域所可以提供的服務,那還有甚麼是我們需要再去看到的嗎?

 

1、不論是日本還是台灣,在財源的部分,由於使用者越來越多,而少子化的影響,可以繳納費用的國民越來越少的情況下,不論是保險制度或是稅收制度,以長期來說,都是會面臨到長照財源短缺的困境。高齡少子化所帶來的社會衝擊早已是世界各國政府所面臨到頭痛問題了。

以日本而言,2000年開辦當年,長期照護保險制度費用為日幣3兆2623億元,佔GDP的0.64%,隨著高齡者及平均餘命增加,到了2014年,成長為將近3倍金額的9兆1896億元,佔GDP的1.88%。


另一個值得重視的地方是:日本團塊世代對介護保險的影響。團塊世代是指日本戰後出生的第一代。狹義指1947年至1949年間日本戰後嬰兒潮出生的人群(約800萬人),廣義指昭和20年代(即1946年至1954年)出生的人群。在2007年開始,「團塊世代」相繼退休,日本年金、醫療保險等面臨嚴峻挑戰。

 

目前日本約有100兆日圓預算中,其中有35兆是用在社會保障上,包括:年金、醫療及社會保險,到了2025年,因應團塊世代的需求,這預算要有85兆日圓才夠支付社會保障,使得日本政府對於介護保險給付對象、內容及方式等不斷修正,否則政府無法負擔不斷成長的介護需求,財政會面臨赤字及破產。

而剛開始上的台灣長照,會變得如何呢?只能靜觀其變了。

 

2、「照護人力嚴重不足」這也是另一個高齡少子化現象帶給世界各國所同樣面臨到問題。
日本有一套由家庭、雇主、志願團體與私部門提供各種福利的獨特混合體制,這個日本式的福利意識讓日本比起西方國家的嬰兒死亡率更低,高齡者平均餘命更長,教育制度更有效率,社會問題更少。據日本政府的分析結論是,日本不需要福利國家,因為他們已經建構日本型福利社會(welfare society)。而高齡化問題也被視為是目前日本的「國難」之一。歷屆首相無一不重視這個老化現象所可能帶來的社會型態改變嚴重程度。

 

雖然如此,在日本願意加入照護行列的人員仍然是遠遠低於市場的需求。


台灣的另一個問題是,我們的照顧管理員權責隸屬十分模糊。我們的鑑定資格是仿效日本制度而訂,但其執行的業務內容卻曖昧不明,相當地不明確。台灣的照顧管理人員不僅要提供諮詢、到府評估、個案管理,還須負責轉介其他民間服務資源或提供資訊。目前制度設計將社工及醫療、長期照護等相關業務全由照顧管理員一肩挑。這樣繁多的工作內容,也易淪為次級職業的國民印象。

 

而在日本這樣繁多的業務則分別由須具備國家證照的介護福祉士(Care Worker)負責生活、照護相關諮詢等;及照顧管理員(Care Manager)負責到府評估、照護計畫制定等業務。分工合作及專業負責的印象會為照護工作帶來尊重的職業價值。

除了業務內容廣,照顧管理員的服務個案量多達400-505人也十分驚人。對照日本長期照護個案評估給付上限39人,40人以上則打折給付(實際上2015年平均負責個案數僅34.6人)。就算是每200人配置照顧管理員1名的目標,服務量也高達日本5倍之多。這是暨成本效益超高的全民健康保險制度後,以臺灣照顧管理員10倍於日本的服務量,而創造出一個新的長期照護奇蹟。

3、台灣照護體系的建構量能如何快速補充。目前政府已經著手進行整合各類長照服務基礎,包括:居家、社區及機構住宿之整合式服務,而各民間團體期盼已久之小規模多機能服務也已經取得法源依據。


然而在另一方面,為了保護送入機構的失能失智的住民們,政府對於這些中小型養護機構,訂立了非常多的評鑑與標準內容,這也讓業者們為了符合這些有如牛毛的評鑑內容而疲於奔命,消耗非常多的時間和人力。或許政府可以再想想可以怎樣更有效讓這群願意投入養護產業的人員,留住他們並且讓他們把時間精力花在需要長照服務的人民上,而非應付制式文件上。更不要有做長照只能靠著愛心支撐,做長照要有賠錢的心理準備。

 

長期照護的範圍已經無法在社會劃分出來了。我們身處在全球性的高齡化浪潮中,誰也避免不了受到高齡化所帶來的影響。我們如何面對即將到來的超高齡化社會呢?除了政府是有著責無旁貸的任務外,而我們還可以怎麼做呢?最簡單的一件事情,就是先把自己照顧好開始做起吧!

 

 

文/吳美蓮 編寫整理

參考資料:

  • 行政院長期照顧服務量能提升計畫 (104~107年) (核定本)
  • 行政院經濟建設委員會 出國報告書 日本介護保險制度之研究
  • 社區發展季刊 110 期 日本介護保險之介紹 文/陳玉蒼
  • 社區發展季刊 104 期 日本長期照護保險的發展經驗及其對臺灣的啟示 文/林淑萱
  • 政策想想 長照需要的不只是人力,是人才 文/林慧茹
  • 健康遠見 從日本介護保險經驗看台灣長照 文/伊佳奇
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